注　文　書 彩月庵　殿　　　　下記のとおり遺骨の粉砕を依頼します。 　　基本料金\１７，０００―(税・送料込み) 　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　 年　　　 月　　　 日
注文者ご氏名	印
ご住所	郵便番号
電話番号	:
Ｅメールアドレス	:
故人俗名・性別・享年	( 男・女 ) (______才)
故人とのご関係	故人は申込者の、_________________________________
ご予定の葬送形態 （該当するものに○）	1.国内の海で散骨　　　　　　　　2.国内で海以外の散骨 3.海外で散骨　　　　　　　　　　　4.お墓に埋葬 5.納骨堂や自宅で保管供養　　　6.その他・未定
紙袋の種類及び 分割数の指定	1.水溶性の紙袋（　　　　）袋　　2.普通紙の紙袋（　　　　）袋 　 　　　 合計（　　　　）個の袋に収める。 ※合計分割数５個を超える個数に対し１個２００円の追加料金を加算
オプション (オプション料金必要)	1.桐箱　（　　）個　　１個２０００円　　 2.骨壺セット　（　　）セット　　１セット３０００円
骨壷の処分(無料)	1.骨壷は不要なので処分を希望。　　　2.骨壷は返却を希望
お届けの時間指定	a.指定なし 　b.9〜12時 　c.12〜14時 　d.14〜17時 e.17〜19時 　f.19〜21時　　　e.他
その他ご要望等あればお書きください